朗格汉斯细胞增生症儿童怎么鉴别

医脉通导读

儿童肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pPLCH）是一种罕见的弥漫性囊性肺疾病。与成人PLCH通常为肺单器官受累不同，pPLCH通常为多系统LCH的一个组成部分。虽然肺部受累相比其他器官的受累的预后较好，但是受到多系统受累的影响，气胸、呼吸衰竭等并发症也可危机生命。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）是一种罕见的组织细胞疾病，其特点为各种组织和器官中朗格汉斯细胞的异常增生和浸润。目前认为该病是一种炎性髓系瘤。

LCH可分为单系统型及多系统型，单系统性LCH较为多见，骨是单系统型LCH的最常见受累部位，而多系统型LCH可包括皮肤、骨骼、淋巴结、胸腺、肺、肝、脾、骨髓、中枢神经系统；其中包括肝、脾或骨髓受累的“高危组”患者的死亡风险较高，过去肺部受累时也被分入高危组，但近期认为肺部受累比其他器官受累的患者的预后较好，但是受到多系统受累的影响，气胸、呼吸衰竭等并发症也可危机生命。

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）通常发生于成人，并且通常为单系统受累，主要与吸烟有关，与之不同，儿童PLCH（pPLCH）比较少见，且通常不会单独受累，为多系统LCH的一个组成部分。本文则主要对pPLCH进行介绍。

表1 儿童与成人PLCH的异同

pPLCH通常表现为干咳、呼吸急促，还可能出现胸痛、乏力、发热、体重减轻等。出现肺大疱并引起气胸，疼痛、呼吸困难可能是首发症状，气胸在儿童时较少发生。

由于许多肺部受累的患者仅有轻微或无症状，而肺外体征和症状较为明显，因此，无论既往病史或检查结果如何，在诊断有LCH后，需要对患者进行胸片检查，以评估是否累及肺部。若以肺部症状为首发症状的儿童患者，也需要评估其他部位是否受累。检查是否出现皮疹、疼痛、肿胀、发热、耳鸣、多尿及神经症状等。

诊断

PLCH是一种罕见疾病，除了临床症状和影像学检查外，还需要组织病理学诊断及免疫表型检查。

影像学

儿童PLCH与成人在影像学上表现相似，胸片最常见双侧间质浸润，呈网状结节状，伴支气管增厚，偶尔也可见囊性改变和气胸。HRCT的特征性表现包括早期的网状结节状浸润及以囊性改变为主的晚期症状，通常累及上中叶并对称。

图1 一位pPLCH患者的胸片，可见广泛的囊性改变和异常的线状间质浑浊

图2 一位pPLCH患者的CT，表现为广泛的囊性改变

免疫组织学

pPLCH可通过支气管肺泡灌洗（BAL）或肺活检进行确诊，但是如果临床和影像学都显示肺部受累，且其他部位活检证实了LCH，则无需BAL或活检。如果怀疑为单系统型LCH，需排除其他囊性肺疾病，则需要BAL或肺活检，以便以指导治疗。

BAL

BAL可以在影像学异常的区域使用柔性支气管镜进行检查，CD1a+和CD207+细胞＞5%则支持pPLCH的诊断。

肺活检

组织学特征包括空洞的朗格汉斯细胞结节、囊肿、纤维性瘢痕、细支气管周围病变以及张力性肺气肿等。需要对特征性病理性LCH细胞（具有“咖啡豆”状核的单核细胞）进行形态学鉴定，并用CD1a和/或CD207（langerin）免疫组织化学染色阳性才能确诊。

治疗

由于PLCH在儿童中相对罕见，既往的病例通常由成人的治疗方法进行改编后进行治疗，然而pPLCH是多系统疾病的一部分，其病理生理学有所不同，因此需要多学科的治疗方法。

生活干预

成人PLCH在戒烟后通常可以使病情稳定、好转。若儿童患者也吸烟，则也需要戒烟，若为非吸烟者，则需远离二手烟。

还建议接种流感疫苗，并保持良好的生活环境并加强锻炼。

化疗

根据国际指南推荐，长春花碱和类固醇的组合是治疗小儿多系统LCH的一线疗法。一些对长春花碱、泼尼松和依托泊苷等反应较差者，可使用环孢素、口服甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤的药物。

阿糖胞苷，一种抑制DNA合成的嘧啶类似物，可单独或与其他药物联合使用。

此外，克拉屈滨、造血干细胞移植也被用于过儿童多系统LCH的治疗，但仍需对其疗效等进行试验评估。

肺部管理

与囊性肺疾病相关的复发性气胸患者可能需要外科治疗，如胸膜固定术，胸腔引流术等。必要时也可进行肺移植。

新兴疗法

随着对LCH了解的更加深入，靶向MAPK药物如维莫非尼、达拉非尼、曲美替尼是很有前途的疗法。

预后

在儿童LCH中，单系统、单灶性的LCH（如骨骼病变或皮肤病变）患者可以自发消退，但pPLCH作为多系统LCH的一部分，目前尚不清楚能否自发消退。目前推荐无论为单系统的Pplch或多系统LCH的一部分，均应尽早诊断并治疗，不但可以帮助控制疾病活动，还能减少纤维化和限制性肺部疾病等并发症的后遗症影响，以改善预后。

参考文献：

Barclay M, Devaney R, Bhatt JM. Paediatric pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Breathe . 2020 Jun;16:200003.